Чуланов — РБК: Наивно думать, что на омикроне эволюция COVID остановится

Читать в полной версии

— У «омикрона» репутация ослабленного штамма, более легкого, чем «дельта». С другой стороны, в ВОЗ ожидают роста количества госпитализаций и смертей. Действительно ли «омикрон» легко переносится или это заблуждение?

— Эти точки зрения не исключают друг друга. Выявленные случаи в ЮАР, Великобритании и нашей стране протекали нетяжело, прежде всего у вакцинированных пациентов, это действительно так.

С другой стороны, точка зрения ВОЗ оправданна: если вирус обладает значительно большей контагиозностью (заразностью. — РБК), это вызывает пиковые перегрузки. Летальность (доля умерших среди заболевших. — РБК) может быть ниже, но смертность может возрасти. Это будет зависеть от количества заболевших одновременно. В пиковую нагрузку за счет абсолютного количества одновременно заболевших пациентов может случиться перегрузка системы здравоохранения.

Нельзя относиться к этому штамму в духе «а, подумаешь, нестрашно заболеть». Важно вакцинироваться и через полгода сделать повторную прививку, только в этом случае можно снизить риск тяжелых осложнений — данные российских и зарубежных исследований это доказывают. Важно продолжать соблюдать и меры предосторожности: носить маски, избегать больших скоплений людей. Система здравоохранения научилась за двухлетний период довольно быстро масштабировать коечные мощности, регионы делают это очень хорошо. Но не нужно испытывать ее на прочность.

— То есть на сегодняшний день вы не ждете, что «омикрон» приведет к большей летальности, чем «дельта» или предыдущие штаммы?

— На самом деле это не так важно. В случае неблагоприятного развития эпидситуации за счет большей контагиозности, нарастания числа одновременно заболевших количество людей, у которых заболевание будет протекать в среднетяжелой и тяжелой форме, может оказаться большим. Это не обязательно будет так, но мы должны быть готовы.

Отличие от предыдущих штаммов только во времени выхода на пиковые значения заболевших: если контагиозность вируса относительно невысока, то заболеваемость растет постепенно. Если высокая, как у «омикрона», то у вируса есть шанс очень быстро захватить большое количество людей, быстро распространиться. Это может вызвать перегрузку. В этом отличие «омикрона» от предыдущих штаммов.

— Почему у «омикрона» репутация более легкого штамма? Связано ли это с его характеристиками, строением?

— Пока слишком рано говорить об этом, дальнейшие исследования позволят понять это лучше. Пока мы видим более легкое течение только у вакцинированных. По данным наших коллег, посетивших ЮАР с целью изучения «омикрона», отделения реанимации там заполнены невакцинированными.

— Раньше казалось, что у вакцинированных людей больше шансов не заразиться, чем у остальных. Теперь складывается ощущение, что шансы одинаковые у тех, кто вакцинирован, и тех, кто переболел. «Омикроном» переболеют все?

— В условиях пандемии и раньше, и сейчас шансы заразиться у переболевших, вакцинированных и невакцинированных и неболевших были и остаются. Это одно из недопониманий среди населения: «Если я вакцинировался, значит, я не заражусь». Нет. Заражаются все. Вакцинация, ношение масок и дистанция снижают риск заражения, но не до нуля. Вакцинация снижает вероятность развития заболевания. Риск заразиться есть, но за счет вакцины вирус может быть блокирован на самом раннем этапе, после прикрепления к эпителию верхних дыхательных путей. В этом случае человек заразится, но без дальнейшего развития заболевания. Заболевание в этом случае может пройти в более легкой форме, так как иммунные механизмы быстро заблокируют вирус.

Риски с точки зрения развития заболевания, естественно, различаются. Мы оцениваем эпидемиологическую эффективность вакцины по тому, у какого процента вакцинированных заболевание разовьется и у какого процента тех, у кого заболевание развилось, оно будет протекать в тяжелой форме. Если вакцина защищает от тяжелых форм или снижает число случаев развития заболевания, значит, она эффективна.

Поверхностная структура вируса и антитело соответствуют друг другу, как ключ и замок. В идеальной ситуации антитела, например, к штамму «альфа» и сам штамм «альфа» — это точное соответствие. Они идеально подходят. Если у человека антитела к штамму «альфа», а заразился он дельта-штаммом, то это уже не четкое совпадение — как отмычка к замку. Я могу замок открыть, но уже способом не очень правильным, и эффективность защиты будет меньше, если говорить упрощенно. S-белок коронавируса содержит множество фрагментов, или детерминант, на которые у человека вырабатываются антитела. Вирус меняется не полностью, часть фрагментов может измениться, часть — нет.  

— Есть мнение, что «омикрон» — это «финальный босс», он зафиксируется и это последняя «модификация» коронавируса, с которой мы, возможно, будем жить дальше. Как вы оцениваете эту теорию?

— Вирусы не останавливаются в своей эволюции. Это объясняется теми ферментами, которые закодированы у них для размножения. SARS-CoV-2 размножается с помощью РНК-полимеразы (фермент, который ускоряет размножение или распространение РНК. — РБК). Этот фермент делает копии генома. Особенность вирусных ферментов, в отличие от млекопитающих, в том, что они имеют высокую производительность, но низкую точность. Когда фермент млекопитающего встраивает очередной нуклеотид, он как бы оглядывается назад и проверяет, правильно встроил или нет. И если правильно, то идет дальше. Если неправильно, он выщепляет, встраивает вновь и опять оглядывается назад — это называется редактирующей активностью.

У вирусов все устроено очень примитивно — генерируется огромное количество таких генетических вариантов, из которых часть сразу оказываются летальными, и вирус погибает. Другая часть может отбираться в условиях эволюции, и если какие-то варианты вируса оказываются более приспособлены к условиям, то они начинают доминировать в популяции.

Появление мутаций зависит от условий, в которых живет вирус. Поэтому наивно думать, что на варианте «омикрон» эволюция вируса остановится. Если в процессе эволюции отберется штамм, который окажется более приспособленным к условиям, то «омикрон» уйдет, появится следующий.

— Эволюционировать они будут у тех, кто не привился или давно переболел, у кого уровень иммунитета к коронавирусу низкий?

— Эволюционировать они будут у всех. Но шанс появления новых вариантов, конечно, выше у людей, не прошедших вакцинацию. Невакцинированный человек — как бы плацдарм для эволюции вируса. Если человек вакцинирован, то шанс, что у него вирус эволюционирует и передастся кому-то, гораздо ниже, потому что он может вообще не заболеть и не стать источником инфекции.

Поэтому, естественно, в популяции, где невакцинированных остается много, шансы эволюции вируса выше, у него больше преимуществ. Этим объясняется множество вариантов коронавируса, так как болеют одновременно миллионы человек в мире. Если сокращать за счет вакцинации количество этих плацдармов, то и риск появления новых вариантов, их распространения будет снижаться.

Последний это штамм или нет, зависит от вакцинации, от наличия эффективных противовирусных средств, от соблюдения противоэпидемических мер. Эти факторы вносят основной вклад в то, что мы увидим дальше: будет ли это еще десяток новых вариантов или пандемия закончится на «омикроне».

— В конце прошлого года широкое распространение получила версия об искусственном происхождении «омикрона». В доказательство этой версии вирусолог Петр Чумаков говорит о некой вставке из трех аминокислот в составе штамма, происхождение которой сложно объяснить. Что в структуре «омикрона» такого подозрительного, что специалисты начали верить в эту теорию?

— Идея про искусственное происхождение существует с начала пандемии. Эта конспирологическая теория плохо обоснована. Вставки, о которых идет речь, нельзя назвать чем-то удивительным. Все вирусы эволюционируют приблизительно в одном направлении — это довольно примитивно устроенные организмы. У вируса есть задача эффективно прикрепиться к своему хозяину, размножиться и дальше распространиться.

Чтобы прикрепиться к определенной ткани, вирусу нужна эта вставка из трех аминокислот. Приобретя вставку в процессе эволюции, вирусы сохраняют и закрепляют ее, ведь она дает преимущество. Произойти это могло, например, за счет того, что вирус приобрел способность заражать крыс и мышей. После них, пройдя эволюцию в животном организме, вновь вернулся к нам. Природа имеет множество объяснений для такой эволюции штаммов.

— Нас может ждать очередной локдаун или закрытие границ. Локдауны эффективны?

— Я бы не говорил слово «локдаун» во множественном числе. Локдаун у нас был с вами только один — в апреле—мае 2020 года. В дальнейшем были просто периоды нерабочих дней, и они были необходимы. Набор мер и их масштаб должны быть соразмерны угрозе неблагоприятного развития эпидемической ситуации. Мы иногда слышим: «Ну, а что такого было? Зачем было вводить этот локдаун?» Всегда сначала оцениваются риски: развитие ситуации в других странах, уровень летальности, уровень готовности систем здравоохранения и т.д. Предлагаются меры, чтобы предотвратить угрозу. Потому что за этим стоят жизни людей. Когда ситуация уже стала неконтролируема и опасна из-за последствий, вводить меры поздно. Это нужно делать превентивно.

— Из превентивных и жестких, обязательных мер по итогам двух лет что однозначно стоит сделать, если смертность будет расти, больницы станут заполняться, система перестанет справляться?

— Я ничего нового не скажу. Ограничительные меры у нас применяются и сейчас, решения по ним принимают регионы, а их уровень и длительность зависят как раз от ситуации и оценки рисков. Например, в Китае жесткий эпидемиологический контроль, там даже в случае наличия антител и вакцинации человек все равно на 21 день направляется на изоляцию в гостиницу и не выходит оттуда, пока не пройдет этот период. Если ты не заболел, то тебе разрешают перемещение по стране. Если заболел, попадаешь в больницу. Если случаи возникают в стране, то быстро изолируется район.  

В остальном меры при распространении стандартные — вакцинация, физическое дистанцирование, использование барьерных средств профилактики, ограничение передвижений.

— По предварительным данным, «омикрон» нейтрализуется антителами, полученными от вакцинации препаратами Pfizer и Moderna, в 20–40 раз хуже, чем «дельта». А что с нашей вакциной?

В «омикроне» много мутаций в поверхностном S-белке, на котором основано действие вакцин. Поэтому опасения о снижении эффективности препаратов возникли сразу же. Однако в результате исследований в Центре им. Гамалеи, а также в Италии на базе Института Спалланцани подтвердилось, что вакцинация российским «Спутником» надежно защищает от тяжелого течения «омикрона», если спустя полгода пройти бустерную вакцинацию однокомпонентной вакциной «Спутник Лайт».

— Разработчики из BioNTech говорят о том, что бустерную прививку потребуется делать каждые три месяца из-за распространения «омикрона». Какие перспективы в этом плане у «Спутника V»? Ждет ли нас тоже ревакцинация каждые три или меньше месяцев, чтобы поддерживать высокий уровень антител?

— Как вы понимаете, пока это в некотором смысле предположения и теории. Но на сегодня мы видим, что ревакцинации раз в полгода хватает для того, чтобы поддерживать достаточный уровень иммунитета.

— В прошлом году эксперты говорили о том, что ревакцинация «Спутником V», если первоначально вакцинация проводилась им же, может вести к меньшему иммунному ответу из-за самой платформы: после введения «Спутника» антитела вырабатываются не только к COVID, но и к аденовирусам. В результате антитела к аденовирусу-носителю как бы быстрее могут вывести вакцину из организма при ревакцинации. Справедливы ли эти опасения?

— Когда изучалось поведение антител, которые формируются к аденовирусу, то фактически в исследованиях было показано, что через полгода их уровень минимален и не мешает проникновению вирусной конструкции в клетки и формированию иммунитета. Поэтому многократное использование не приведет к значительным изменениям эффективности. К тому же ревакцинация «Спутником Лайт» показывает хорошие результаты. Я ревакцинировался тоже «Спутником Лайт».

— В России принято измерять у себя уровень антител. Людям интересно, какое именно количество антител способно защитить от заражения. ВОЗ таких данных не дает. Представители Центра им. Гамалеи Александр Гинцбург и Денис Логунов говорили, что для защиты от дельта-штамма достаточно 300 международных единиц (BAU). Этот титр антител действительно защищает от вируса?

— Действительно, озвучивались мнения, что если 300 и выше, то с вероятностью 80% ты не заразишься, но здесь я согласен с ВОЗ, потому что измерение антител и принятие решения, прививаться или нет, исходя из этого, к сожалению, не имеет под собой научных оснований. Самое правильное — просто вакцинироваться в соответствии с теми рекомендациями, которые даны сейчас Минздравом, — через полгода. В этом случае мы достигнем максимального результата — и индивидуального, и популяционного.

— Как я понимаю, защиту способны обеспечить только вируснейтрализующие антитела. Показывают ли тесты коммерческих лабораторий их уровень и насколько точно?

— Анализ на вируснейтрализацию доступен единичным лабораториям. Но проводились сравнительные исследования, где брали тест-систему, которая показывает вируснейтрализующие антитела, и другую систему, которая показывает антитела ко всем частям вируса. И условная корреляция была. Поэтому в каком-то смысле количественные тест-системы, которые откалиброваны по тест-системам, показывающим вируснейтрализующие антитела, отражают реальную суть. Хоть и не на 100%. Но определять количество антител — пустое занятие с точки зрения принятия решения о вакцинации.

— Осенью вы сообщали, что дети тяжело переносили штамм «дельта», увеличилось количество госпитализаций детей и подростков в сравнении с другими штаммами. Также за два года пандемии эксперты не пришли к единому мнению о том, являются ли дети и подростки основными переносчиками коронавируса. Какую роль они будут играть в распространении «омикрона»?

— Безусловно, дети, как и взрослые, являются переносчиками. Можно сказать, что и те и другие одинаково эффективно переносят вирус. И конечно, когда дети не вакцинированы, они вносят вклад в распространение. Однако могут перенести это бессимптомно и передать взрослым, которые уже будут болеть тяжелее. Это не значит, что дети не болеют тяжело. К сожалению, даже в детской популяции заболевших в прошлом году были и летальные исходы. С распространением нового штамма «омикрон» дети стали болеть чаще. Поэтому начало вакцинации подростков — очень правильная мера. Это будет улучшать эпидемическую ситуацию, поскольку риски распространения вируса будут снижаться.

— Уровень коллективного иммунитета в России сейчас более 60%. Еще год назад речь шла о том, что нужно достигнуть 50%, чтобы прекратилась пандемия. Теперь речь идет уже о 80% и даже о 90%. По-прежнему стоит ориентироваться на популяционный иммунитет? Он вообще достижим?

— Это очень важное понятие: от того, какой процент в популяции составляют те, кто имеет иммунитет, в меньшей степени рискует заболеть и передать вирус, зависит общая эпидемическая ситуация. Сегодня ясно, что 60% уже недостаточно. Некоторые страны уже достигли и охвата 80%, но при этом уровень заболеваемости у них не снижается, иногда даже повышается, но важно отметить, что смертность и число тяжелых случаев у них однозначно понижаются. Какой уровень считать тем, который защитит нас или значительно повлияет на эпидемический процесс? Это однозначно выше 80%, но в идеале чем больше, тем лучше.

— Какое у вас отношение к законопроекту о QR-кодах? Поможет ли это вакцинировать большее количество людей? Летом на короткий период, когда в Москве ввели QR-коды, были большие очереди на вакцинацию, когда люди поняли, что им нужно привиться, чтобы куда-то ходить.

— Я считаю, что это правильная мера, показавшая эффективность уже во многих странах. Сертификат о вакцинации — это просто механизм фиксации факта вакцинации и возможность этот факт проверить. В нашей стране созданы вполне комфортные, правильные условия для того, чтобы обеспечить массовую вакцинацию. Работают более 15 тыс. пунктов, в том числе мобильных. Все это призвано сделать вакцинацию удобнее для граждан.

Я думаю, что реакции от обратного не будет. Население делится на три группы. Первая — это люди, абсолютно убежденные в том, что вакцинироваться нужно. Вторая — те, кого называют антиваксерами и кто категорически против вакцинации, но это небольшая доля населения. И их мы не убедим ничем, но и в этом направлении работать, конечно, нужно.

А есть группа населения, и она значительна, представители которой в принципе не против вакцинации, но не придают этому серьезного значения. Если будет введено обязательное предъявление сертификата о вакцинации, то эти люди, скорее всего, пойдут и сделают прививку. Не вижу проблем, если сертификат будут проверять на железнодорожном или авиатранспорте: в этом механизме нет ничего инновационного, ведь еще задолго до пандемии, например для путешествия в некоторые тропические страны, необходимо было предъявить сертификат о вакцинации — к примеру, от желтой лихорадки. И никого это не смущало.

— Как вы можете объяснить, что врачи в поликлиниках, люди, которые делают прививки, от них отговаривают, считают их вредными, хотя это люди с медицинским образованием?

— Сейчас даже непрофессионалам понятно, что вакцина — это наиболее эффективное средство профилактики инфекций, люди вникли в суть, узнали, как вакцины повлияли на нашу продолжительность жизни.

Два величайших открытия в истории человечества, которые значительно увеличили продолжительность жизни, — это вакцинация и антибиотики. Если противники вакцинации существуют среди медицинских работников, это просто беда. Во время появления вакцины против гепатита В был миф о том, что повышается риск рассеянного склероза. Было проведено огромное количество исследований и в итоге показано, что это полная ересь.

То есть частота рассеянного склероза в популяции невакцинированных точно такая же, как в популяции привитых. Понятно, откуда берутся эти мифы: вакцинация — массовое явление, когда прививаются миллионы людей. И естественно, в случае массового явления совпадения событий — значительно более частые. Но никому не приходит в голову связать, скажем, падение с пятого этажа с вакцинацией. Но появление какого-то другого заболевания вполне связывают. И это абсолютно неправильно.  

Человек сегодня вакцинировался, а завтра пошел обследоваться и у него случайно выявили какое-то заболевание. И человек по ошибке может сделать вывод, что между этими двумя явлениями есть причинно-следственная связь. Что, естественно, не так — если бы он не привился и тоже пошел обследоваться, у него также было бы выявлено это заболевание. «После» не значит «вследствие» — нужно об этом помнить.

— Осенью в отличие от 2020 года говорили о большой опасности сочетанной инфекции гриппа и коронавируса. Как сейчас грипп влияет на COVID? Почему грипп в 2021 году не был вытеснен коронавирусом, как это произошло в 2020-м?

— Действительно, в 2020 году было выявлено незначительное количество случаев гриппа. А в 2021-м мы видели, что грипп себя вел, как и положено гриппу, — есть эпидемический подъем. Но кампания вакцинопрофилактики прошла успешно, большинство людей вакцинированы, и мы ожидаем, что большого числа тяжелых случаев гриппа все-таки не будет. Но вакцинироваться нужно и против того, и против другого.

— Как влияет грипп на COVID? Если заразиться и тем и другим, будут ли они влиять друг на друга негативно — возможно, грипп будет катализировать коронавирус?

— Это независимые инфекции, которые по-разному протекают. Одновременное заражение гриппом и COVID возможно, заражение одним не защищает от заражения другим вирусом. И судя по исследованиям, COVID у пациентов, у которых был и грипп, протекал тяжелее. По сути, два вируса поражают одни и те же клетки, одни и те же органы, и вполне возможно, что они будут как-то усиливать друг друга.