Главврач «Кащенко» — РБК: «Категорических антиваксеров не переубедишь»

Читать в полной версии

Главврач психиатрической больницы им. Алексеева (известна как «Кащенко», ранее больница имени Кащенко), главный внештатный психиатр Москвы Георгий Костюк в интервью РБК объяснил, как постковидный синдром, споры о вакцинации и удаленка влияют на психику россиян.

Мы занимались исследованием тех процессов, которые происходили в области психического здоровья в первую волну. И если в Москве в это время было все очень сурово, бушевала пандемия, то в регионах было все очень спокойно с точки зрения распространения инфекции. А вот на душе было неспокойно, потому что федеральная повестка информационная была одинаковая, но она не всегда была единой и выверенной. Очень авторитетные люди говорили, что маски бесполезны, другие авторитетные люди говорили, что маски обязательны. И все это было очень убедительно, каждый говорил с полной уверенностью в своей правоте. Это не могло не сказываться на отношении людей. На примере вакцины можно проиллюстрировать, какие есть страхи у людей и как это можно предотвратить и преодолеть.

Почему многие люди, в том числе с высшим образованием, даже биологическим и медицинским, поддались неверию в вакцину, в пандемию. Многие стали приводить какие-то данные, что при гриппе болеют больше, хотя любому, кто видит, что происходит, совершенно очевидно, что это не эпидемия гриппа, даже самого тяжелого. Все намного серьезнее, тяжелее, и гораздо больше летальных исходов. Но все равно люди категорически не хотят это принимать и верить. Потому что когда сформировалось стойкое убеждение, то ни образование, ни аргументация уже не имеют значения.

Когда-то казался невозможным полет в космос, казалось невозможным передавать информацию в очень большом объеме на очень большие расстояния. Все то, что казалось когда-то невозможным, становится возможным сегодня. Исходя из такой логики люди допускают, что кто-то научился делать то, что вчера еще казалось недоступным. Мы верим в то, во что хотим верить.

Кому-то реальной казалась конспирологическая идея, что Билл Гейтс разработал чипы [и вживляет их людям вместе с вакциной]. Дальше — это уже дело техники. Кто знает, что такое 5G? А вдруг это что-то такое, что действительно способно [заразить коронавирусом]? К тому же вирусы бывают и цифровые. Убедить себя в этом несложно, если изначально принял позицию про создание цифрового ГУЛАГа и другие подобные теории. Предприимчивые люди в ответ даже разработали дечипизатор — небольшое одноразовое устройство, которое прикладываешь к месту введения инъекции, и за совершенно небольшую плату можно уничтожить все «чипы».

Люди разные, для кого-то, возможно, значение имеет и такой механизм получения пусть эфемерной, но точки опоры. Важно то, что этап, когда формировалось убеждение, был упущен.

Эпидемия в России началась в марте, а уже в августе регистрируется вакцина «Спутник V». И многие люди говорят: «Как такое возможно? Мы не являемся продвинутой страной в биотехнологиях. Это невозможно. Это обман». И никто не понимает, что еще в 2008-м после первых эпидемий коронавирусов наши институты приступили к серьезной работе по подготовке вакцин. И работа велась все эти годы, и так получилось, что именно к нынешней эпидемии осталось только интегрировать новый S-белок COVID-19 в аденовирус. Это нужно доступным языком рассказывать, нужно больше информационной работы, рассчитанной на разные уровни образования, на разные интересы, с разной подачей. Это необходимо продолжать делать.

В истории нашей страны много всякого такого было: «666, число зверя» — популярные образы среди не очень образованных православных. Я сам православный человек, поэтому я об этом говорю с горечью. Эти архетипы есть, но люди не понимают, что это за 666, как оно попало в библейские тексты, какой смысл несло. Чуть раньше у людей было категорическое непринятие ИНН, сейчас об этом уже меньше говорят, а одно время также вызывало волнение. Теперь ИНН есть у каждого, и ничего страшного не произошло. Пришла очередь QR-кодов. Не это определяет внутреннюю свободу или несвободу. Видимо, есть что-то такое в традиционных наших представлениях о жизни, об общественном договоре «народ — власть», что формирует такие страхи.

К сожалению, мы легче верим в то, что нас хотят в очередной раз обмануть, чем в то, что действительно кто-то старается сделать что-то хорошее для людей. Приходится сталкиваться с тем, что у некоторых сформировалась уверенность, что о людях власти думают в последнюю очередь.

В России меньше выходят протестовать, люди чаще уходят в глухую оборону. Без открытых протестов, но с глубоким внутренним протестом отказываются выполнять рекомендации — и все.

В частной беседе я не вижу, как это можно сделать без применения гипнотических технологий. Потому что, когда человек убежден, как его можно разубедить? Должна быть так выстроена информационная политика СМИ и социальных сетей, чтобы доступно рассказывалось о необходимости вакцинироваться. Если наши люди поймут, что выпуску вакцины предшествовала разработка, выделялись очень серьезные средства, то появится гораздо больше доверия к этому продукту. Если будет прямой разговор от лица специалистов в СМИ для самых разных образовательных групп, то, мне кажется, что люди поменяют свое отношение.

Нужно использовать все имеющиеся ресурсы — для разных категорий населения, для разных образовательных групп должны быть разные подходы. Думаю, что были бы эффективны short story, особенно те, которые показывают негативные итоги, связанные с отказом от прививки. Ведь действительно часто случается, что совершенно не старые люди в районе 50 лет, физически крепкие, уверенные в себе, успешные, с категоричной позицией, в одночасье — реанимация и смерть. Вот это те реалии, о которых нужно говорить.

По поводу любого важного жизненного вопроса все люди распределяются на континуум, в котором есть полюса с крайней выраженностью проявления того или иного качества, есть среднее положение, которое можно сдвинуть, повлиять как-то, в том числе «кнутом-пряником».

Людей, которые находятся на полюсе категорических антиваксеров, ничем не переубедишь, если это стало их мировоззрением. А люди, которые находятся на разных участках этого континуума, сомневаются, чего-то ждут, может, иностранных вакцин Pfizer, Moderna, — с ними можно работать.

Разнообразие российских вакцин отчасти также стало проблемой, когда, имея «Спутник», все ждали вакцину от центра «Вектор» — раскрученный институт, потом все заговорили про супервакцину от Центра им. Н.П. Чумакова. А в это время шла эпидемия, люди заболевали, теряли близких. Кому-то поможет пряник, кому-то кнут, кому-то история про выдающегося актера, который то ли вакцинировался, то ли все-таки только получил сертификат, но не вакцинировался и в итоге умер в реанимации. Я думаю, что сейчас это вопрос экзистенциальный.

Для любого россиянина, особенно для человека, рожденного в СССР, это яркие образы с резко негативным отношением к ним. Все, что вызывает сильные эмоции, работает на формирование отношения. Те, кто последовательно продвигает эти подрывные идеи через социальные сети, хорошо знают свое дело. Это иррациональные построения. Это на уровне физиологического неприятия. Это не подлежит какому-то осмыслению, объяснению. Но это все же можно попытаться преодолеть последовательной, но теперь уже не персонализированной, а массовой информационной работой.

Влияют негативно, безусловно. Есть серьезные психические заболевания, первично хронические, однажды проявившись, они сопровождают человека всю оставшуюся жизнь. А есть заболевания-расстройства, связанные со стрессами, ситуациями, с обстоятельствами. Число таких расстройств увеличилось во время пандемии. Но этот рост не привел к увеличению числа обращений, и это еще одна большая проблема — есть страх не только перед вакцинацией, но и перед психиатрией. И страх этот более глубокий, чем перед вакцинацией. Все-таки люди вакцинируются, а к психиатру идут только уже совсем в крайнем случае.

Весной, в начале эпидемии, был резкий скачок продаж антидепрессантов, причем по всей России. Только в Москве разыгралась эпидемия, было перенапряжение медицинской службы, скорой помощи, открывались ковидные стационары. А рост продаж был по всей стране. Также в первую волну был и рост продаж крепких алкогольных напитков, то ли в качестве бытового антидепрессанта, то ли в качестве дезинфектанта, но это было тоже зафиксировано.

А дальше локдаун, дистант, болезни близких, ожидание более качественной вакцины. Все это генерировало тревожные ожидания, надежды, что именно эта волна будет последней и наступит благополучие, но наступала очередная волна. Это формировало сначала тревожные состояния, а потом они стали постепенно переходить в тревожно-депрессивные.

Больше всего обращений с тревожно-депрессивными расстройствами мы фиксировали с весны по конец лета этого года. Сейчас ситуация выровнялась. Когда я говорю, что люди не обращаются, то это связано с тем, что традиционно местом оказания психиатрической помощи является психиатрическая больница либо психоневрологический диспансер. Это структуры, которые работали и в Советском Союзе, и сейчас и воспринимаются не очень позитивно, и люди не стремятся туда прийти. Понимая это, мы создали в Москве новые структуры — консультативные центры психического здоровья. Они предназначены для оказания помощи пациентам с распространенными расстройствами в виде бессонницы, тревоги. Туда можно обращаться, не боясь никаких «учетов». Хотя это слово плотно вошло в обиход, наша медицинская документация ничем не отличается от документации в поликлинике. Те же формы, те же карты амбулаторных пациентов — ничего специального.

Другое дело, почему это все-таки пугает людей. Считается, что психиатрическая диагностика пожизненная. Да, по некоторым серьезным первично-хроническим расстройствам так и есть. Но это очень небольшое число. По большинству расстройств такого нет. Чтобы не было страха перед обращением к врачу, мы и создали наши центры, в которых работают преимущественно психологи и психотерапевты. Надеюсь, это будет способствовать дестигматизации.

Стигматизация нашей специальности — явление тотальное и повсеместное. Люди считают, что пациент с психическим расстройством потенциально очень неудобный человек и вообще от него можно ожидать всего чего угодно, в том числе и агрессии. Хотя наши пациенты агрессивных поступков совершают намного меньше, чем здоровые. Но такая точка зрения укоренилась, и от этого никак не избавиться.

У тех, кто заразился коронавирусом, в зависимости от тяжести могли возникать очень серьезные психические расстройства на высоте этого инфекционного процесса. В форме спутанности, возбуждения, галлюцинации и, как следствие, абсолютно не мотивированных действий. К счастью, это случается нечасто.

Но у гораздо большего количества людей выход из заболевания на этапе выздоровления сопровождался мягким когнитивным снижением, это состояние, когда невозможно сосредоточиться, не дается умственная работа, невозможно собраться с мыслями, привычные автоматизированные действия деавтоматизируются. То, что наши пациенты называют «ковидным туманом».

У многих пациентов после перенесенной инфекции иногда возникали приступы учащенного сердцебиения, что при общем тревожном фоне стало триггером для формирования панических атак. И число людей с паническими атаками, или, иначе, с пароксизмами тревоги, с бессонницами тоже увеличилось. Но это обратимые расстройства: если люди все-таки прибегают к медицинской помощи, то с этим можно справиться довольно быстро.

Есть еще один аспект. Он на сегодняшний день не подтвержден, но многие специалисты говорят о том, что перенесенная коронавирусная инфекция может быть фактором ускорения нейродегенеративных процессов, которые могут в теории приводить к более ранним деменциям.

Также мы наблюдали, что на фоне заболевания коронавирусной инфекцией, даже без тяжелого течения, у пожилых людей 70+, у которых были ранние стадии деменции, но без серьезных нарушений, происходила декомпенсация. Они спутывались, отмечалась бессвязность, галлюцинаторные переживания. То есть пожилые люди на фоне коронавируса резко ухудшались в плане своего когнитивного статуса, а непожилые в период выздоровления тяжело выходили из состояния с нарушенными когнитивными функциями.

В случае с деменцией речь может идти об утяжелении и более быстром наступлении у пожилых людей следующих стадий деменции, после перенесенной инфекции может резко нарасти когнитивный дефицит.

Тревожно-депрессивные расстройства, панические атаки — это в большей степени удел молодежи и людей среднего возраста. Это все соответствует и нашим наблюдениям. С этим типом расстройств кому-то может оказаться достаточным просто выспаться. Сон — это самый чувствительный индикатор, он раньше других дает сбой, но им можно регулировать и все остальное, если не запускать и нормально дать человеку поспать. На первом месте: нормализация сна, двигательная активность, питание. Это звучит банально, но это действительно помогает.

В ней есть некоторая опасность, удаленка не способствует нормализации психического состояния. Полный дистант был оправдан в первую волну, когда протоколы лечения коронавируса только разрабатывались, не было вакцины, нужно было помешать распространению таким образом. Благо, что сейчас все-таки у студентов гибридный режим.

Нас это не коснулось, поэтому личного опыта нет. У нас здесь 26 га парковой зоны. Мы не закрывались ни на какой локдаун, у нас был период, когда мы осваивали технологию лечения пациентов с COVID-19. Это был очень активный период. Один корпус нашей больницы перепрофилирован под ковидный центр, где лежат пациенты нашего профиля, болеющие коронавирусом легкой или средней степени тяжести, сейчас в нем порядка 150 человек. Тяжелые и крайне тяжелые случаи забирает клиническая больница № 67. В общем, никакого локдауна мы не почувствовали, разве что дороги стали пустыми.

Пандемия сказалась на наших Клиниках памяти. У нас в Москве работает сеть клиник для пациентов 65+, у которых появляются первые признаки когнитивных расстройств. Порядка 350 человек постоянно находятся в процессе нейрокогнитивной реабилитации. Этот курс очный, он шестинедельный. И поскольку речь о пожилых людях, которые больше других подвержены риску тяжело заболеть, мы вынуждены были сначала прекратить занятия. В это время мы успели подготовить дистанционный видеокурс. Вот этот сектор нашей плановой работы немного пострадал, но в итоге мы полностью наладили процесс.

Во всем остальном — нет: пациенты, которые нуждаются в регулярном наблюдении, его получали. Наши дневные стационары работали. Было меньше обращений для получения заключений на водительские права или для владения оружием, но это не относится к оказанию медицинской помощи.

Выскажу одно свое мнение, которое строится на наблюдениях возрастной группы людей 20–30 лет. Здоровый образ жизни — это тренд; мы сейчас уже почти не видим людей, которые с 1,5-литровыми бутылками пива сидят на скамейках в скверах. Люди стараются заниматься спортом, бегают в парках, посещают фитнес-клубы. Это хорошо, но иногда ЗОЖ переходит в поиск у себя болезней. А это уже не очень хорошо.

Ипохондризация молодежи как раз характерна для возраста 25–35 лет. И это, безусловно, очень печальная история. Есть люди, которые вычитывают в интернете какие-то симптомы, пытаются понять механизмы нарушений, посещают врачей, переходят от одного к другому. Я вспоминаю себя в этом возрасте — ну какие доктора? В этом возрасте были совсем другие желания.

Коммерциализация медицины отчасти тоже этому способствует, и нередко в частных клиниках так выстраивается общение, что человек в итоге стремится потратить свои деньги в медицинском центре. Я думаю, что, может быть, где-то в этой плоскости лежит одна из причин роста тревог у молодежи.

Если стойко нарушился сон — поздние засыпания, частые ночные пробуждения, ранние пробуждения с невозможностью заснуть, ощущение, что засыпаешь прямо перед будильником, а после пробуждения испытываешь разбитость. Если обычные способы решения этой проблемы не помогают, то лучше не тянуть. Алкоголь точно не помощник в этом вопросе. Можно попытаться прибегнуть к какими-то народным средствам: ну, например, успокоительной микстуре валерианы. Если не помогает, то нужно обратиться к врачу.

Для панических атак характерны ощущения нехватки воздуха, сердцебиение, страх, покрываешься холодным липким потом. Это тяжелое состояние, и не всегда можно понять, что оно лежит в плоскости психики. Пациенты идут к терапевтам, кардиологам, неврологам, эндокринологам.

Наши коллеги научились распознавать панические атаки, вопрос в компетенции при назначении лечения, оно не всегда попадает в цель. Как правило, назначаются препараты, которые вреда не наносят, но и пользы может не быть. Вред в том, что затягивается выздоровление. А, значит, тревога переходит в хроническое состояние.

По российскому законодательству при любом психическом расстройстве, от тяжелой рекуррентной депрессии с суицидальными мыслями до легких расстройств, лечение может назначить только психиатр. А в России визит к психиатру — это что-то непреодолимое. Тяжелые, но редкие расстройства так или иначе попадают в поле зрения психиатра. Часто это происходит позже, чем необходимо для эффективного оказания помощи, но все-таки попадают. А легкие расстройства, которыми страдает очень много людей, — нет. Такие пациенты получают лечение, где угодно, но не у психиатра. Поэтому у нас радужная картина по стране, как будто психическая заболеваемость снижается. Правда, при этом инвалидизация почему-то растет.

Хотя терапевт не имеет права по закону поставить диагноз панического расстройства, а значит, не может выписать рецепт на антидепрессант, но без этого в ряде случаев он не сможет оказать помощь пациенту. Бывают другие ситуации. Пациент может страдать, например, аритмией: человек чувствует сердцебиение, тревожится, что, в свою очередь, способствует дальнейшим сбоям ритма. И получается такой замкнутый круг, который разорвать без применения противотревожной или антидепрессивной терапии невозможно.

Во всем мире законодательством не запрещено врачам общей практики оказывать психиатрическую помощь в случаях легких расстройств. В среде отечественных психиатров по этому вопросу нет общего мнения, есть страх, что размоют нашу специальность, хотя, я убежден, что даже искусственный интеллект на это не способен. Кстати, думаю наша специальность будет последней, куда придет искусственный интеллект.

С недиагностированностью очень большая проблема для нашей медицины. Тяжелые расстройства важно лечить на ранних этапах, когда есть окно возможностей для оказания эффективной медицинской помощи. Но из-за стигмы или надежды на спонтанное выздоровление люди не всегда попадают к психиатру.

Я видел это сам на примере близких, когда ребенок уже несколько лет явно тяжело болен хронически, а у родителей все равно идет поиск каких-то причин: неразделенная любовь, перегрузки, связанные с подготовкой к ЕГЭ, поступлением в вуз. «Но это пройдет, это же не может быть со мной и с моим ребенком», — такая логика доминирует.

Даже в Москве к нам регулярно попадают пациенты, которые болеют больше 20 лет, — они никогда не были у врача нашего профиля, часто десятилетиями не выходили из квартир. Потому что была, например, мама, которая ухаживала, после ее смерти человек остается один. Впервые выходит на улицу, сразу попадает в какую-то историю, в полицию. Только тогда полиция передает его профильным специалистам.

Человек многие годы без медицинской помощи с фактической инвалидностью. Но, может быть, если бы 20 лет назад, когда у него впервые это проявилось, он обратился к врачу, ему бы оказали помощь, он, возможно, работал бы, мог бы создать семью.

Есть случаи, когда такие пациенты живут без попечителей в многоквартирном доме с отключенной за неуплату канализацией, и только когда они начинают на открытом огне готовить еду, к ним вызывают врача. Это проблема, но, если человек никого не пытается убить, покончить с собой, мы не можем по закону без разрешения суда к нему подступиться.

Тема очень деликатная. Я в разных кругах обсуждал этот вопрос, у многих есть понимание, что не все лучшим образом выстроено. Но нет ясного понимания, а как же должно быть. С другой стороны, есть большой опыт различных реформ, когда делаются шаги, но они сталкиваются с каким-то сопротивлением. А поскольку тема чувствительная, то может показаться, что вмешательство станет дополнительным фактором расшатывания ситуации, и лучше ее не трогать, лучше ее законсервировать.