Почему реформы медицины все время заходят в тупик
Главное ощущение от реализующейся сейчас реформы здравоохранения – это хаос. И в этом хаосе разрушается доставшаяся нам в наследство система. Мне могут возразить – все в отечественной медицине было плохо. Не совсем так. Государство обеспечило доступность первичной медицинской помощи подавляющему большинству населения, построив фельдшерско-акушерские пункты, поликлиники и создав «производственную» медицину. Были созданы крупнейшие в мире центры, которые разрабатывали новейшие технологии. В них лечили не хуже, а порой и лучше, чем за рубежом. Другое дело – доступность этих высоких технологий была крайне низка и способов распространения их организаторы здравоохранения не предлагали.
В 90-е медицина осталась за скобками, она варилась в собственном соку, постепенно деградируя. И лишь в середине 2000-х при так нелюбимом народом Михаиле Зурабове в нее впервые двинулись большие деньги. Не всегда в правильном направлении, с очень большими откатами, но финансирование стало ощущаться. После ухода Зурабова и его команды ничего нового в организации нашей системы не произошло, началось лишь быстрое ее разложение. Врача сделали козлом отпущения за все огрехи системы. Особенно негативную роль сыграл поиск «дополнительных источников финансирования», что привело к дополнительной коррупции и моральному разложению людей.
При этом не развивалась негосударственная, частная медицина. Вместо того, чтобы эту составляющую системы приспособить для компенсации проблем в государственном здравоохранении, ее выдавливали в параллельное существование, никак с системой не связанное. Хотя давно надо было начать платить по ОМС всем частным клиникам: тогда больной мог бы доплачивать за лечение, развивая принципы «сооплаты».
Много лет не решается проблема лекарственного обеспечения. Во многих странах, в том числе и бывших социалистических, основные лекарства бесплатны для больных, или же те платят небольшую сумму за каждый отоваренный рецепт. Наши реформисты не могут на такое решиться. Хотя при внедрении системы возмещения затрат на лекарства процесс стал бы прозрачным: государство не закупало бы лекарства само, а оплачивало бы затраты уже после того, как лекарство попадает из аптеки в руки больного. Экономические риски равномерно распределяются в этой системе между производителями, продавцами, плательщиками и потребителями (тут важна и легко подконтрольна роль врача, выписавшего лекарство по строгим, заранее оговоренным показаниям). Но эта мера постоянно откладывается, хотя понятно, что она позволит экономить деньги, значительно повысит качество лечения, приведет к исчезновению массы дорогостоящих лекарств-пустышек.
Теперь экономия коснулась самих врачей. Только в Москве несколько тысяч медицинских работников в ближайшие месяцы будут уволены. Это не первое сокращение, но самое массовое за последнюю пару лет. Закрываются больницы, поликлиники, роддома. Все происходит под лозунгом «у нас слишком много коек». Но число коек в России много меньше, чем в развитых странах, если считать вместе с хосписами или домами призрения, которых в нашей стране фактически нет.
При этом врач в больнице работает в команде из 7-10, а то и больше специалистов – медсестер, рентгенологов, лаборантов и т.д. Удаление одного члена команды приводит к снижению ее продуктивности и работоспособности. Слаженная работа в команде появляется спустя два-три года, а то и позже.
Вот противоположный пример: в Германии после объединения страны произошла реформа здравоохранения. Врачи остались на своих местах, но поликлиники стали коллективными практиками. Все проблемы стали решать коллективы, но при этом каждый врач работал только на себя, став юридической структурной единицей системы здравоохранения. По нашему законодательству это невозможно: медицинскую помощь оказывает медицинская организация.
В такой системе, как в Германии, не требуются сокращения: врачи сами находят способы выживать и бороться за пациентов. Конкуренция увеличивает и качество обслуживания пациентов. В нашей системе врач находится «в рабстве» у главного врача. Он не самостоятельный хозяйствующий субъект. Это и есть ключевая проблема реформы. Врач должен иметь лицензию на медицинскую деятельность, а главный врач лишь предоставлять ему условия для работы – рабочее место и дополнительный персонал.
Еще одна проблема связана с системой обязательного медицинского страхования – ОМС. На сегодняшний день в России ее фактически нет, есть лишь некий суррогат. При существующем порядке обогащаются – за счет налогов и больных – страховые компании. Деньги они получают немалые, но на развитие системы никак не работают. Потому в последнее время все чаще звучит мнение, в котором есть резон: систему ОМС надо ликвидировать как не оправдавшую себя. Деньги должны следовать за больным без всяких промежуточных посредников: помощь оказана, получите сполна. Во многих странах мира нет государственного медицинского страхования: обычные финансовые институты ведут учет затрат и оплачивают их по простым и понятным правилам.
В нормативных документах, в решениях многочисленных коллегий Минздрава уже давно прописана программа стандартизации и управления качеством в здравоохранении. Эти стандарты должны быть встроены в процессы на всех этапах здравоохранения: планирования, оказания помощи, финансирования, оценки качества. Но по проложенному маршруту, увы, никто не едет.