Вторая волна: «Золотым микроскопом мы забиваем гвозди»
РБК Петербург продолжает публикацию мнений о ситуации в разных сферах жизни города во время второй вспышки эпидемии. Сегодня — взгляд с «передовой»: своими наблюдениями поделился заместитель главного врача и руководитель КТ — центров МИБС Михаил Черкашин, руководящий амбулаторными сортировочными центрами КТ-диагностики. Два КТ-центра компании отработали «на ковид» всю весеннюю волну эпидемии — за их открытие председатель правления МИБС Аркадий Столпнер включен экспертами в спецпроект РБК «Герои года. Энергичные люди». Эти центры принимают еще больше пациентов с коронавирусом сейчас. Михаил Черкашин говорит об ажиотажном спросе на КТ, менталитете пациентов, тестировании искусственного интеллекта и других особенностях осени.
Михаил Черкашин, заместитель главного врача ГК МИБС:
«Мы открылись на прием пациентов с коронавирусом в апреле 2020 года. Задача наших КТ-центров — первичная сортировка таких пациентов. На сегодня через нас прошло около 52 тысяч человек. В экстренном режиме (с апреля по июль) — 25 тысяч. Из них было госпитализировано порядка 5 тысяч, у остальных либо не выявлена пневмония, либо выявлена в легкой форме, и люди отправлены лечиться домой. Мы понимаем: если бы эти 25 тысяч приехали в приемные покои больниц в разгар вспышки коронавируса, городу было бы очень тяжело, так что решение об открытии специализированных КТ-центров себя оправдало.
Что изменилось с апреля? По своей практике мы видим другую маршрутизацию больных, другое соотношение тяжелых и легких пациентов, другой уровень оснащенности СИЗами; изменилось также отношение медиков к госпитализации и к эпидемии в целом. Неизменным остался — вернее, даже вырос — дефицит КТ-мощностей в Петербурге и спекулятивные цены на КТ в частном сегменте медицины.
Не надо стремиться в больницу!
В мае, на пике заболеваемости, был день, когда мы приняли 401 машину скорой помощи. В июле уже приезжали в среднем 20 машин за сутки. Поэтому летом мы перестали работать по скорой помощи и стали принимать пациентов по направлениям из поликлиник. С сентября идет существенный рост обращений, и сейчас мы работаем одновременно по скорой помощи и с амбулаторными пациентами.
Каждый день через нас проходит 450-470 человек — рекорды мая уже побиты. Но структура обращений поменялась в сторону большей «легкости»: весной пациентов без пневмонии было 15-20%, а сейчас таких людей — порядка 40%. Это может говорить о том, что «ковид» протекает в среднем менее тяжело, чем весной, и точно свидетельствует о «перестраховке» со стороны поликлинических врачей. Мы поднимаем этот вопрос на уровне города: не стоит отправлять на КТ при отсутствии к нему показаний, это напрасная нагрузка на ресурсы.
«Весной пациентов без пневмонии было 15-20%, а сейчас таких людей — порядка 40%»
С одной стороны, врачам первичного звена не хватает веры в свои диагнозы, с другой — они идут навстречу ментальности населения: пациенты требуют, чтобы им оказали медуслуги «по полной» — и КТ сделали, и госпитализировали. На деле компьютерная томография не показывает, есть у человека коронавирус или нет — пациенту без температуры и одышки, то есть без признаков пневмонии, она никакой пользы не принесет. Уже и федеральный Минздрав высказывается в соцсетях о том, что КТ не является панацеей, но люди его пока не слышат.
Среди позитивных изменений в организации процессов отмечу, что машин скорой помощи к нам приезжает только 10-12 в день, все остальное — обращения из поликлиник. Значит, самых тяжелых пациентов, не тратя на нас время, везут в приемные отделения больниц. Там пока есть места. Если койки будут заканчиваться, то, наверное, потребуется задействовать весенний сценарий — сначала везти к нам.
Более взвешенное отношение врачей к госпитализации — особенность осени в сравнении с весной. Стало ясно, с чем мы столкнулись — не с чумой, не с лихорадкой Эбола — с опасной, но не требующей лечения в стационаре в большинстве случаев, болезнью.
«Не надо стремиться в больницу! Там нет ничего хорошего для больных коронавирусом, кроме кислорода и реанимации»
Теперь медики понимают, что, по большому счету, есть только два повода для госпитализации пациента с «ковидом». Первый — когда пациенту может потребоваться респираторная поддержка, то есть подключение к подаче кислорода. Второй — если больной находится в группе риска, его состояние может ухудшиться, и поэтому он требует постоянного наблюдения. Даже если пневмонией КТ-2, с поражением легких на 50%, заболел молодой человек, не имеющий дополнительных факторов риска, госпитализация ему не показана. Мы не устаем советовать пациентам: не надо стремиться в больницу! Там нет ничего хорошего для больных коронавирусом, кроме кислорода и, в самом крайнем случае, реанимации.
Если сравнивать мартовские и октябрьские рекомендации Минздрава, то мы увидим, как многие препараты постепенно исчезли из рекомендованных списков: они не действуют на коронавирус и не снижают летальность, но добавляют риски побочных эффектов. Во всем мире ни один препарат, применяемый с весны против нового вируса, не показал стабильного клинического эффекта. Обычно пациентам показано симптоматическое лечение дома, как при любом ОРВИ, и строгая самоизоляция. Но если врач прописывает обильное питье и аскорбиновую кислоту, он воспринимается как халтурщик.
«Многие препараты не действуют на коронавирус и не снижают летальность, но добавляют риски побочных эффектов»
Эмоциональный фон по отношению к медицине сейчас напряженный: люди жалуются, что сначала «не хотели везти в больницу», а потом «ничего со мной там не делали».
«Не рука рынка, а безобразие»
Определенной проблемой для здравоохранения города стал дефицит КТ-мощностей. Из-за того, что в КТ-центрах, работающих по ОМС, как мы, очередь на исследование составляет от 2 до 14 дней, а люди очень хотят пройти КТ, то находятся предприимчивые медцентры, поднимающие цены. И если до пандемии КТ грудной клетки стоило 2,5-3 тысяч рублей, то сейчас стоит 5-7 тысяч, а в некоторых медцентрах — и 10 тысяч рублей. На мой взгляд, это не рука рынка — это безобразие.
Просто в Петербурге мало «государственных» амбулаторных компьютерных томографов. Если в Москве еще весной «на ковид» работали 47 машин, то у нас — 6, а осенью их число выросло до 8. Что такое 8 томографов на агломерацию в 9 миллионов человек, включая жителей Ленобласти? Причем поставить томограф — не самое главное. Нужны рентгенологи, их не хватает. Есть учреждения, которые выполняют 16 «ковидных» исследований в день, и больше сделать не могут, потому что нет врача, который вовремя опишет результаты.
«Если до пандемии КТ грудной клетки стоило 2,5-3 тысяч рублей, то сейчас в некоторых медцентрах — и 10 тысяч»
Мы не можем расширить мощности, работающие «на ковид». У нас сейчас работают 2 центра КТ-сортировки, оба только по ОМС. В первом из них один томограф, а в другом — несколько, причем «космического» уровня. Это удивительная ситуация — мы делаем КТ в том числе на ПЭТ-томографах, потому что перепрофилировали под центр сортировки наш высокотехнологичный центр ядерной медицины. Так что мы золотым микроскопом забиваем гвозди, но по-другому никак. Еще один КТ-центр МИБС находится при городской онкологической поликлинике. Если мы и его перепрофилируем, то огромное количество больных не получат необходимой им быстрой диагностики.
Рентгенологи учатся быстро, искусственный интеллект — пока медленно
Последние три месяца мы занимаемся тестированием искусственного интеллекта (AI), который был разработан «под ковид» — точнее, мы и в разработке принимали участие. Рентгенологам не нравятся результаты. AI хорошо видит, есть пневмония или ее нет. Но важно понимать площадь поражения в процентах и определять тяжесть этого поражения. C такими задачами нейросеть не справляется. Поэтому, если КТ делается с применением AI, и его проверяет рентгенолог, то описание исследования занимает 15-20 минут, а самостоятельно опытный врач справляется за 10 минут. Я думаю, что за искусственным интеллектом будущее, но оно еще не наступило. Нужно больше времени и данных, чтобы искусственный интеллект научился.
«Я думаю, что за искусственным интеллектом будущее, но оно еще не наступило»
Вместе с тем, мы работали быстро, а стали работать еще быстрее. Если весной 400 пациентов за день давались нам с напряжением всех сил, то сейчас мы понимаем, что сможем сделать и 500 КТ за сутки. Справляемся за счет большего количества врачей. Сейчас на КТ работают все рентгенологи МИБС — те, кто раньше занимались, например, МРТ, прошли дополнительное обучение. Плюс, когда у нас большая перегрузка, мы подключаем к описанию исследований регионы — наша радиологическая информационная система объединят все медцентры МИБС. Так что снимок можно сделать в Петербурге, а опишет его врач из Красноярска.
Кроме того, помогла оптимизация процессов — отработка мелких деталей. Например, поначалу мы писали снимок на компакт-диски, чтобы передать его пациенту, а потом перешли на флешки: это экономит полторы минуты в каждом случае, что в масштабе 300-400 пациентов в день складывается в часы.
«Проблему дефицита в сегменте коммерческих КТ-услуг нельзя решить. Кроме того, эту проблему и не нужно решать!»
Возвращаясь к проблеме дефицита в сегменте коммерческих КТ-услуг, скажу, что ее нельзя решить. Потому что один компьютерный томограф стоит 30-60 миллионов рублей, включая затраты на инсталляцию, а после эпидемии он будет стоять не загруженный. Опять же, к нему требуется врач. За полгода-год эти инвестиции не окупятся. Кроме того, эту проблему и не нужно решать! Минимум в половине случаях у людей, покупающих эту услугу за деньги, показаний для проведения КТ нет. У оставшейся половины выявляется легкая форма пневмонии — когда человек должен лечиться дома — и результат исследования никак не меняет тактику его лечения.
После пандемии
Дополнительные томографы, безусловно, нужны не в коммерческом сегменте, а в ОМС — туда, по мере снижения платежеспособного спроса, переходит все большая доля медицинских услуг. В Москве «ковидные» амбулаторные КТ-центры были развернуты на базе многопрофильных поликлиник и ЦАОПов — центров амбулаторной онкологической помощи. У нас в Петербурге планировалось в 2020 году ввести в строй порядка 10 таких центров, но по разным причинам не успели. Конечно, на уровне городских поликлиник нужно повышать оснащенность компьютерными томографами — в дальнейшем именно на базе ЦАОПов будет строиться маршрутизация онкобольных.
Насколько я знаю, несколько дополнительных компьютерных томографов будет закуплено и установлено городом в ближайшие месяцы. Это не снимет проблему полностью, но, надеюсь, снизит ее остроту.
Другое дело — средства индивидуальной защиты: здесь дефицит к осени был устранен практически полностью. У нас его, впрочем, не было и весной, потому что мы начали готовиться в январе — феврале. Много общаясь с коллегами из других стран, мы понимали, что к нам идет эпидемия, и знали, что понадобится для работы в новых условиях. К марту у нас образовался запас СИЗов не только достаточный, но даже избыточный — мы делились с городскими больницами, когда у них не было почти ничего. Потом подключились благотворительные фонды, адаптировалась к ситуации система госзакупок — насколько мы слышим от коллег, сейчас в медучреждениях городского подчинения проблем с СИЗами нет.
«Профессиональный опыт работы с «ковидом» нам никогда после пандемии не понадобится»
Думаю, что профессиональный опыт работы с «ковидом» нам никогда после пандемии не понадобится. Респираторные эпидемии бывают раз в сто лет — предыдущей была «испанка». Но опыт быстрого повышения эффективности и приобретенные горизонтальные связи в здравоохранении — со станциями скорой помощи, больницами, поликлиниками — важен и полезен на будущее. Мы гораздо лучше узнали коллег».
Мнение спикера может не совпадать с позицией редакции
Подготовила: Елена Кром